직업백과

산재보험의 경우, 요양승인이나 요양기간연장 승인신청서의 접수내용을 확인하여 요양급여심의회의 상정여부를 검토한다. 상정할 심의안건을 작성하고 급여심의회 개최를 준비한다. 급여심의회 결과에 따라 가결건은 결정서 및 결정내역을 송부하고, 부결건은 부결문을 작성하여 신청인과 해당기관 및 진료기관에 통보한다. 요양비 및 요양일시금 청구서를 확인하여 요양비지급 세부기준에 의한 요건을 심사한다. 요양비지급 결정에 따라 요양비지급의뢰서를 작성하여 의료보험공단에 통보를 한다. 요양 및 기간연장승인에 대한 서신 및 전화민원을 처리하기도 한다. 장애급여 또는 유족보상 청구서를 접수한다. 접수내용과 관련자료를 비교·검토하여 재해보상급여심의회 상정안건을 작성한다. 유족보상금, 장애급여 및 재해부조금의 지급여부, 지급대상, 지급금액을 결정한다. 심의결과를 통보하고 지급증서를 교부한다. 건강보험의 경우, 의료보험 요양취급 기관으로부터 청구된 진료비 명세서의 타당성이나 적정 진료비의 청구여부를 심사한다. 진료비의 심사과정에서 이상 또는 착오를 발생시킨 요양취급기관이 발견되면 해당기관에 대한 현지 확인심사를 실시한다. 심사결과에 따라 환수할 부당 청구금액을 집계하고 심사결과를 관할관청에 보고한다. 부당 청구금액을 환수하고 관할관청에 행정처분을 의뢰한다. 요양취급기관으로부터 진료비심사에 대한 이의신청이 접수되면 진료기록부 등의 재심사에 필요한 자료제출을 요청한다. 제출한 자료분석과 재심사를 실시하여 재심사 환급금을 결정한다. 이의 신청기관에 재심결과를 통보한다. 고용보험의 경우, 구직급여를 받고자 하는 사람으로부터 신청서를 접수받고 수급자격(이직확인, 구직신청, 피보험단위기간 충족)을 갖추었는지 확인한다. 수급자격 인정신청자에게 근로의사 및 능력이 없다고 판단될 경우 수급자격이 없음을 설명하고 근로의 의사 및 능력이 회복되고 수급기간 내에 있다면 재신청하여 수급자격을 인정받을 수 있다는 사실을 안내한다. 이의가 있는 경우에는 심사청구 절차를 안내해준다. 수급자격인정신청자에 대해 수급자격을 인정한 경우에는 수급자격증을 교부한다.